LIABILITY WAIVER FORM IN ENGLISH

NAME____________________________________________________

ADDRESS_________________________________________________

PHONE (home)______________ (school)________________________

GROUP__________________ BEACH LOCATION______________

The undersigned know of no physical disorder which should keep the above-named from participating in this program. For themselves and for the participant, if he or she is under 18, the undersigned waive any claim of liability against, and agree to hold harmless the State of California, the California Coastal Commission, the Malibu Foundation for Environmental Education, the sponsors of the Adopt-A-Beach program and any officer, agent and/or employee of any of them from any claim for injury to participant arising out of any way connected with the Adopt-A-Beach program.

Further, if the participant should become injured while participating in the Adopt-A-Beach activity, the undersigned, authorize any physician or surgeon licensed in the State of California to perform any emergency or surgicaltreatment as in his or her sole judgment may be necessary.

Signature of Participant

__________________________________Date__________________

If participant is under 18, both parents (or guardians, if any) must sign, unless there is only one parent or only one has legal custody.

Parent #1 (or guardian) __________________________________ Date_______________

Phone (work) __________________ (home) _______________

Parent #2 (or guardian)__________________________________ Date_______________

Phone (work) __________________ (home) _______________

Date_______________________________________________

LIABILITY WAIVER FORM IN SPANISH

RENUNCIA DE RESPONSABILIDADES por las actividades en el programa

Nombre del Participante__________________________________

Direccion____________________________________________

Telefonos (hogar)_________________ (trabajo) _____________

Grupo_______________________________________________

Playa de Actividades___________________________________

El firmante de esta documento, declara no tener ningun malestar fisico que pudiera impedir su particpacion en este programa. Si el participante es menor de 18 anos, los padres o tutores, tanto por si mismos como por su hijo, renuncian a cualquier responsabilidad de denencua y estan de acuerdo en refrenarde de levantar demandas en contra del Estado de California, La Comision Cosera de California, The Malibu Foundation for Environmental Education, los que patrocinan el programa de Adopta-Una-Playa, y cualquier representante, oficial o empleado de los arriba mencionados por cualquier dano o prejucio que pudiera sostener el participante a resultado de o a traves de cualquier dano o prejucio que pudiera sostener el participante a resultado de o a traves de cualquier manera conectado conel programa.

Adicionalmente, si el participante llegara a lesionarse, mientras participara en el programa de Adopta-Una-Playa, el que firma yo los padres o tutores, si fuera menor 18 anos, autorizan para que cualquier doctor o cirujano, con licencia profesional para ejercer en el Estado de California, lo atienda por cualquier emergencia o tratamiento quirurgico que fuera necesario de acuerdo a su criterio.

Firma del Participante __________________Fecha_______________

Si el participante fuera menor de 18 anos, los padres o tutores deberan firmar, exceptuando aquellos casos en que solo haya un solo padre o tutor legal.

Padre (tutor) _____________________________________________

Telefonos (trabajo)___________________(hogar)________________

Fecha___________________________________________________

Madre(tutora)____________________________________________

Telefonos (trabajo)______________(hogar)__________________

Fecha _______________

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